向病人腹腔中撒尿“消毒”，“主刀醫生”是理髮師：人類用無數生命，換來現代外科手術

來源 | 科研圈（id：keyanquan）

撰文 | Michael Denham

翻譯 | 阿金

編輯 | 魏瀟

“你過來。”血管外科醫生停下手中的活，招呼我過去。我向前一步。“手放在我手的位置上。”我把手伸進敞開的腹部，手腕滑過滑溜溜的腸道，它時不時地蠕動收縮着。

“你摸到了嗎？”他問我。我點了點頭，此時，一股強烈穩健的脈搏跳動壓迫着我的手指，“這就是主動脈。”

過去幾周，我作為一名醫學生開始了手術輪換，學習對各種手術操作至關重要的諸多任務。我練習過傷口縫合，將外科縫線系在自己的手術服上，以便在手術間隙練習打結技巧。我已熟悉每位外科醫生排佈設備電線和管子的方式，包括提高組織能見度的腹腔充氣裝置，定位出血源頭的抽真空裝置，以及灼燒血管的熱凝止血器。我還學會了如何更換一台龐然大物——價值 200 萬美元（約合人民幣 1366 萬元）的達芬奇手術機器人的機械臂。醫院的一些外科醫生會經常用到它，我常驚歎在一間手術室內完成一台手術要投入多少金錢。

每一個微小任務都折射了數百年來人類醫學的進步和創新，是無數外科醫生與推動這一領域發展的非外科醫生共同努力的結晶。但當我的手緊貼着患者穩穩跳動的、將血液沿着軀幹輸送向腿部的心臟，我來不及思考過去，只是感受着另一個人的鮮活生命在指尖跳動。這個人完全信任照顧着他的我們。這份責任的重量時刻敲打着我，伴隨一輪又一輪的手術，貫穿始終。我們很少在手術室之外如此信任陌生人。外科手術緣何發展到如今這種程度？很大程度是建立在犧牲弱者的基礎上。

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“外科手術的本質經歷了翻天覆地的變化，但這不是經歷了三四千年才完成的，而 僅僅是過去一百年發生的事情 。”外科醫生、歷史學家艾拉·魯特科夫（Ira Rutkow）如此説道，今年 3 月他出版了自己的新書《手術刀帝國》（Empire of the Scalpel）。在這本書中，魯特科夫回顧了外科手術從石器時代到現代的漫長曆程。他總結説， 四大重要進展成就了現代外科手術 ：理解人類解剖結構、控制出血狀況、抑制疼痛，以及減少感染。

一塌糊塗的手術結果屢見不鮮，外科醫生由此被粗暴定義為用雙手干預人體以治療損傷或者疾病的人，所以“常遭人白眼”，魯特科夫如此評價説。《漢謨拉比法典》（The Code of Hammurabi）是公元前 1792 年至 1750 年巴比倫統治者編撰的著名律法，其中包括一條針對手術失敗風險的懲戒：“外科醫生如若使用青銅柳葉刀處理重傷患者，結果致人死地；又如若給患者開眼排膿，結果致人失明， 則應律斬去雙手 。“

在 1543 年 安德烈·維薩里 （Andreas Vesalius）發表開創性著作——《人體構造》（拉丁文：De Humani corporis fabrica）之前，歐洲對於解剖學的普遍理解大部分基於古羅馬醫學家 克勞迪亞斯·蓋倫 （也稱作“帕加瑪的蓋倫“，Galen of Pergamon，公元 129 年出生在帕加瑪，如今的土耳其）的著作。當時的羅馬帝國禁止人體解剖，於是蓋倫依靠動物屍體解剖來推斷人體結構。他的學説包括肝臟有五葉（人類肝臟只有兩葉），分隔心臟的心壁上佈滿小孔（這導致人們對人體血液循環的極大誤解，直到 17 世紀才糾正過來）。“數百年來，西方解剖學和醫學始終建立在一個人在動物王國開展的解剖遊戲的基礎之上。”今年 5 月出版的《備件：器官移植的意外歷史》（Spare Parts: An Unexpected History of Transplants）一書的作者、歷史學家保羅·克拉多克（Paul Craddock）如此寫道。

而維薩里則親自動手解剖，並指出自己的發現不同於蓋倫的推斷，這與學者前輩對蓋倫解剖觀察的盲目信任形成鮮明對比。他在《人體構造》中的描述掀起一場代表科學革命的質疑和實驗浪潮。這之後不久，魯特科夫提出的推動現代外科手術發展的第二條準則“抑制出血”才得以實現。

“ 自 11 世紀末以來，外科醫生的職責大部分落到了從未受過教育的理髮師身上 ，他們頻繁出入修道院，因為當時的教條禁止蓄鬚。”魯特科夫寫道。隨着理髮師承擔越來越多的外科手術任務，例如放血和截肢，這兩大領域逐漸交織起來。患者的疼痛曾常被理解為生物保護作用，甚至被視為宗教賜福。

一幅 18 世紀的油畫展示了當時工作中的理髮師。圖片來源：By Franz Anton Maulbertsch, Public Domain, http://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=726611

《人體構造》發表後不久，在 1551 年至 1559 年的意大利戰爭期間， 一位名為安布羅斯·帕雷 （Ambroise Paré） 的理髮師兼外科醫生努力尋求截肢過程中的止血方法 。根據古希臘羅馬用結紮線綁住血管的做法（當時已遭人摒棄），帕雷設計出名為“烏鴉嘴”（法語：bec de corbin）的工具，可以封住大血管，爭取時間讓醫生用結紮線綁血管，從而達到止血目的。這一工具歷經演變，變成了如今的止血鉗。我參加過的每一台手術幾乎都使用手術止血鉗，已是現代手術室不可或缺的工具。

安布羅斯·帕雷，圖片右上方為他設計的止血工具“烏鴉嘴”。圖片來源：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3631503/

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在追求外科知識的過程中，無辜的生命有時候會遭遇虐待甚至犧牲。 魯特科夫講述了發生在 17 世紀法國的真實事件。當時法國國王路易十六的外科首席醫生查爾斯-弗朗索瓦·菲力克斯（Charles-François Félix）為了準備給國王進行肛瘻修復手術， 在數十名窮人患者身上練習手術技巧 ，結果造成多人死亡。肛瘻是從直腸延伸到肛門周圍皮膚的非正常通道，通常由不明感染引起。1686 年，法國國王的手術成功結束，這給菲力克斯帶來了財富和讚譽，也讓外科手術聲名鵲起，由此掀起了奔赴巴黎接受肛瘻治療的醫療熱潮——其中甚至還有一些根本沒有肛瘻的患者。

19 世紀初德國理髮師的“放血套裝” 圖片來源：By Anagoria - Own work, CC BY 3.0, http://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=25121257

美國外科手術的發展也有這種不堪的過往。19 世紀 40 年代，阿拉巴馬州（Alabama）的醫生詹姆斯·馬里昂·西蒙斯（James Marion Sims）發表了關於膀胱陰道瘻修復手術的研究，從而引起了全國的關注，但 他在女性黑奴身上展開實驗用以改良自己的手術技巧 。

1846 年，美國馬薩諸塞州綜合醫院（Massachusetts General Hospital）首次公開使用外科麻醉劑，然而在這之前，外科手術已經（在沒有麻醉的狀態下）開展了數個世紀，這令人匪夷所思。牙科醫生霍勒斯·威爾斯（Horace Wells）在觀看一氧化二氮（俗稱笑氣）公開麻醉演示後受到了啟發：一名參與者在吸入氣體後割傷了自己，但在笑氣的效果褪去之前似乎毫未察覺，他設想這種氣體有潛力用到拔牙中。於是，他與牙醫威廉·托馬斯·格林·莫頓（William Thomas Green Morton）、內科醫生查爾斯·傑克森（Charles Jackson），以及外科醫生約翰·科林斯·瓦倫（John Collins）合作，最終成功實現了 25 分鐘的無痛頸部手術（瓦倫主刀）。然而，莫頓、傑克森和威爾斯三人後來為發現外科麻醉劑和金錢獎勵應該歸功於誰而起了爭執。競爭對手、精神信仰，以及以安全為理由的恐懼心理限制了最開始麻醉劑的普及速度，但在接下來的幾十年內，外科麻醉劑仍被廣泛流傳了出去。

隨着手術複雜程度的增加，愈發迫切地需要解決手術中感染風險這一問題。可能是相信尿液的殺菌能力，一名早期器官移植外科醫生列奧納多·菲奧拉萬蒂（Leonardo Fioravanti） 要求自己的助手和觀眾在脾臟手術過程中“鬆開自己的褲腰帶，在病人的腹腔中‘釋放自己’ 。”克拉多克如此道。

法國化學家 路易·巴斯德 （Louis Pasteur）對細菌的開創性研究駁斥了疾病自發產生的傳統觀念，提出微生物可能是人類疾病的一個原因。英國外科醫生 約瑟夫·李斯特 （Joseph Lister）在巴斯德研究的基礎上進一步總結説，環境中的微生物，包括外科醫生手上和工具上數以百萬計的細菌，都會進入傷口導致感染。1867 年，李斯特發表了一項研究，介紹了自己使用石炭酸作為工具殺死這些微生物。他的研究先是遭到了人們的質疑，但很快大家接受了這一做法，也預示着 20 世紀的外科手術進入了一個新時代。

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我所學到的外科手術在很大程度上要歸功於醫學領域之外的操作。 以移植手術為例，將身體一部分的組織移植到另一部分達到治療效果，就源於農業方法。 古印度人蘇什魯塔·薩姆希塔（Sushruta Samhita）描述的皮膚移植技術，以及後來 16 世紀文藝復興時期出現的移植技術，都直接來源於農活。“你所知道的説法出處正來源於此，像‘身體農學’，‘人體農夫’，這些都是比喻説法。”克拉多克這麼告訴我，“這種農業框架完全不在當時的合法醫學，也就是蓋倫醫學的範圍之內。”

17 世紀早期，英國醫生 威廉·哈維 （William Harvey）發現心臟的泵送功能。於是，克拉多克説：“你開始使用機械零件來打比方，表達自己對身體的不同理解。 ”

克拉多克認為，隨着外科醫生在更精細的組織上使用更加精巧的技術，這一機械框架後來變化成一種工匠或者製造技術。法國外科醫生 阿列克西斯·卡雷爾 （Alexis Carrel）開創了血管縫合術，讓兩條血管重新連接起來，這是外科移植手術史上的重要進展，也為他贏得了 1912 年的諾貝爾生理學或醫學獎。根據克拉多克的描述， 卡雷爾從里昂著名的刺繡大師瑪麗-安妮·勒魯蒂埃 （Marie-Anne Leroudier） 那裏獲得了縫合材料，掌握了縫合技巧 。這一技術的跨行業傳授讓卡雷爾學會如何在精緻的捲煙紙上縫數百針；同時他還鑽研“如何將自己的材料推得更遠，人體組織如何響應自己靈活、敏感的手指動作。”克拉多克這樣寫道。值得一提的是，後來卡雷爾為追求實現優生計劃而返回法國，謝天謝地，這一計劃以失敗告終。但是這一技術性進展對外科領域產生了持久的影響。

“如果追問研究外科歷史是否給出任何經驗教訓的話，”魯特科夫在《手術刀帝國》中寫道，“那就是相對於特定時代的技術而言，我們總能期盼到進步，因此也將產生愈發複雜精密的外科手術操作，得到更好的結果。”

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軍事技術的發展也刺激着外科創新 ，前者常常創造出更新、更可怕的方法去傷害他人。歷史學家林賽·菲茨哈里斯（Lindsey Fitzharris）今年 6 月出版了《面部創造師：一場外科醫生修復一戰毀容士兵的戰鬥》（The Facemaker: A Visionary Surgeon’s Battle to Mend the Disfigured Soldiers of World War I），他在書中寫道：“從第一把機關槍在西線打響的那刻起，歐洲的軍事技術已經將醫療能力遠遠甩在了後面。”

“彈殼和迫擊炮爆炸的威力讓士兵像布娃娃一樣在戰場上亂飛。”菲茨哈里斯繼續寫道，“鼻子被炸飛，下巴被擊碎，舌頭撕掉，眼球脱落。有些時候，整張臉都被抹平。”在戰爭結束之前，法國、德國和英國僅面部受重創的士兵數量就達到了約 28 萬人。

《面部創造師》描述了英國面部重建外科醫生 哈羅德·吉利斯 （Harold Gillies）修復戰時士兵廣泛面部創傷時取得的進展。吉利斯創立了一所致力於跨學科重建士兵面部的醫療中心，組建了包括“外科醫生、內科醫生、牙醫、放射科專家、藝術家、雕塑家、面具製造師和攝影師”在內的團隊，開創了許多技術，為整形外科手術的發展做出了關鍵貢獻。其中包括外科皮瓣的使用，即切下身體某一部位的健康組織，然後移植到另一處，同時保持其原來的血液供應。

1917 年接受吉利斯移植皮瓣的水手Walter Yeo 被認為是第一個接受整形手術的患者。左為術前，右為術後。圖片來源：By Unknown author - Daily Telegraph, Pictures of first person to undergo plastic surgery released, 28 August 2008, Public Domain, http://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=4647939

對於這些受傷的士兵來説，這些手術的革新意義怎麼強調都不為過。吉利斯兼顧功能和美學，讓許多患者恢復至某種程度的正常狀態。僅這一方面對這些傷者來説就變革性十足。面部遭受重創的士兵在重返家園時往往障礙重重，比如婚姻破裂，驚嚇到孩子，甚至失去自己的身份。

“實際上，我們沒有辦法將當今的外科手術和過去歲月中所有外科醫生的實踐經驗分開而論。”魯特科夫寫道。

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作為一名實習醫生，我想到自己參與了外科醫生漫長的傳承。這條線從臨牀醫生擴充誰能進行外科手術的定義，一路追溯回石器時代的無名神經外科醫生——考古證據已經有所證明，因為我們找到了散落在世界各地帶有明顯人為孔洞的人類頭骨。這也讓我好奇我們獲得知識的方式如何提供外科實踐信息，而這些進展又被如何記憶下來。

在觸診了主動脈後，我很快協助帶教醫生縫合了患者腹部長達 30 釐米的切口。我一直都在練習，因此比幾周前更有信心。我將縫針刺入患者皮膚，雙眼盯着自己的目標：表皮和真皮層之間的分界線。一位同事越過我的肩頭觀察我的動作，我沿着患者腹部向下連續縫合，儘可能均勻地縫合皮膚層，避免任何不自然的褶皺或者邊緣錯開。